Toestemmingsformulier OZL IJsselgroep

Pagina 1 van 4

Toestemmingsverklaring regio OZL IJsselgroep

Van ouders en/of leerling aan Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL)

Uitgaande van de wet- en regelgeving rondom privacy en gebruik van persoonsgegevens door derden vragen wij u deze toestemmingsverklaring in te vullen. U geeft hiermee toestemming voor het gebruik van persoonsgegevens en medische gegevens ten behoeve van de onderwijskundige ondersteuning van uw zoon/ dochter.

Alle ingevoerde emailadressen in deze online-toestemmingsverklaring ontvangen automatisch een afschrift van het door u ingestuurde formulier van regio OZL IJsselgroep.

Wettelijk vertegenwoordigers van leerling - en leerling zelf (indien 12 jaar en ouder)

Velden met een * zijn verplicht

Naam leerling*

Ongeldige invoer

Geboortedatum leerling*

- - Ongeldige invoer

Geeft u toestemming voor uitwisseling van gegevens tussen de consulent Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL) van OZL IJsselgroep en de betrokken personen van de school over de voortgang van het onderwijs (telefonisch, per e-mail):*

Ongeldige invoer

Door geen toestemming te geven voor het uitwisselen van gegevens, kan deze toestemmingsverklaring niet in behandeling genomen worden.

Geef voor onderstaande onderdelen aan of u wel of geen toestemming geeft met betrekking tot uitwisseling van gegevens

Naam leerkracht 1 / docent 1 - mentor*

Ongeldige invoer

Uitwisseling toestaan*

Ongeldige invoer

Naam intern begeleider I zorg- ondersteuningscoördinator*

Ongeldige invoer

Uitwisseling toestaan*

Ongeldige invoer

Is er een tweede leerkracht of docent?

Ja Nee Ongeldige invoer

Naam leerkracht 2 / docent 2*

Ongeldige invoer

Uitwisseling toestaan*

Ongeldige invoer

Is er een remedial teacher / leerlingbegeleider?*

Ja Nee

Ongeldige invoer

Naam remedial teacher/ leerlingbegeleider*

Ongeldige invoer

Uitwisseling toestaan*

Ongeldige invoer

Is er een directeur / afdelingsleider?*

Ja Nee

Ongeldige invoer

Naam directeur / afdelingsleider*

Ongeldige invoer

Uitwisseling toestaan*

Ongeldige invoer

Zijn er overige betrokkenen?*

Ja Nee

Ongeldige invoer

Naam en functie overige betrokkenen*

Ongeldige invoer

Uitwisseling toestaan*

Ongeldige invoer

Geeft u toestemming voor het uitwisselen van informatie ook per groeps-e-mail, betreffende het onderwijs voor uw zoon/ dochter tussen alle betrokkenen (denk aan ouders, school, zorgverleners, vrijwilligers):*

Ongeldige invoer

U heeft hier nee ingevuld. U moet zich realiseren dat u hiermee de communicatie belemmert tussen de consulent OZL en andere betrokkenen.

Geeft u toestemming voor het opnemen van de persoonsgegevens van uw zoon/ dochter in het (geautomatiseerde) systeem van OZL IJsselgroep ten behoeve van de consulent OZL en de onder zijn/ haar verantwoordelijkheid vallende medewerker(s):*

Ongeldige invoer

U heeft hier nee ingevuld. U moet zich realiseren dat u hiermee de communicatie belemmert tussen de consulent OZL en andere betrokkenen.

Ondertekening:

Indien één wettelijk vertegenwoordiger tekent, verklaart deze dat deze persoon de enig wettelijk vertegenwoordiger is. (Maak keuze 1)
Indien sprake is van twee wettelijk vertegenwoordigers die tegelijkertijd kunnen ondertekenen, dan dient deze tweede persoon dit formulier mede te ondertekenen. (Maak keuze 2)
Indien sprake is van twee wettelijk vertegenwoordigers welke niet in staat zijn of niet in de mogelijkheid zijn om beiden tegelijkertijd te tekenen, dan dient deze tweede persoon dit formulier afzonderlijk op diens eigen naam in te vullen, te ondertekenen en te versturen. (Maak keuze 1)

Hoeveel wettelijk vertegenwoordigers zijn er*

Ongeldige invoer

Verklaring ingevuld op

Ongeldige invoer

Plaats*

Ongeldige invoer

Naam wettelijk vertegenwoordiger 1*

Ongeldige invoer

Email wettelijk vertegenwoordiger 1*

Ongeldige invoer

Naam wettelijk vertegenwoordiger 2*

Ongeldige invoer

Email wettelijk vertegenwoordiger 2*

Ongeldige invoer

Naam leerling

Ongeldige invoer

Email leerling

Ongeldige invoer

U kunt het formulier ondertekenen nadat u de ingevulde gegevens heeft gecontroleerd.

Naam leerling:	.
Geboortedatum leerling:	.
Toestemming voor uitwisseling van gegevens:	.

Toestemming geeft met betrekking tot uitwisseling van gegevens
Positie	Naam	Uitwisseling toestaan
Leerkracht 1 / docent 1 - mentor:	.	.
Intern begeleider zorg- ondersteuningscoördinator:	.	.
Leerkracht 2 / docent 2 - mentor:	.
Remedial teacher / leerlingbegeleider:	.
Directeur / afdelingsleider:	.
Overige betrokkenen:	.

Toestemming voor uitwisseling van gegevens
Geeft u toestemming voor uitwisseling van gegevens (telefonisch, per e-mail) met anderen waar noodzakelijk voor een goede begeleiding:	.

Positie	Naam	Uitwisseling toestaan
Behandelend arts:	.
Psycholoog:	.
Fysiotherapeut:	.
Consulent OZL Educatieve:	.
Pedagogisch medewerker:	.
Vrijwilliger 1:	.
Vrijwilliger 2:	.
Coördinator vrijwilligersorganisatie:	.
Overige betrokkenen:	.

Toestemming voor het uitwisselen van informatie tussen alle betrokkenen
Geeft u toestemming voor het uitwisselen van informatie ook per groeps-e-mail, betreffende het onderwijs voor uw zoon/ dochter tussen alle betrokkenen (denk aan ouders, school, zorgverleners, vrijwilligers):	.
Geeft u toestemming voor het opnemen van de persoonsgegevens van uw zoon/ dochter in het (geautomatiseerde) systeem van OZL IJsselgroep ten behoeve van de consulent OZL en de onder zijn/ haar verantwoordelijkheid vallende medewerker(s):	.

Ondertekening
Verklaring ingevuld op:	.	Plaats:	.

Wettelijk vertegenwoordiger 1
Naam wettelijk vertegenwoordiger 1:	.
Email wettelijk vertegenwoordiger 1:	.

Leerling
Naam leerling:	.
Email leerling:	.

Handtekening vertegenwoordiger 1*

Uw handtekening hierboven

Ongeldige invoer

Handtekening vertegenwoordiger 2*

Uw handtekening hierboven

Ongeldige invoer

Handtekening leerling

Uw handtekening hierboven

Ongeldige invoer

Uitgaande van de wet- en regelgeving rondom privacy en gebruik van persoonsgegevens door derden, verklaart OZL IJsselgroep deze gegevens strikt te gebruiken ten behoeve van de begeleiding van uw zoon / dochter. De door u ingevulde contactgegevens zijn nodig om een goede onderwijsondersteuning voor uw kind te kunnen uitvoeren. OZL IJsselgroep voert deze opdracht uit conform de landelijke afspraken op basis van de wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en is daarvoor in afwachting van het vaststellen van de definitieve Verwerkersovereenkomst tussen Stichting OZL in de regio en de PO-Raad, VO-Raad en MBO-Raad (nog nader te noemen datum en plaats).

Verzend dit formulier aan consulent OZL, of als u geen naam weet van de consulent OZL, aan de organisatie OZL IJsselgroep:*

Ongeldige invoer

Alle ingevoerde emailadressen in deze online-toestemmingsverklaring ontvangen automatisch een afschrift van het door u ingestuurde formulier van regio OZL IJsselgroep.

Toestemmingsformulier OZL IJsselgroep

Toestemmingsverklaring regio OZL IJsselgroep

Van ouders en/of leerling aan Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL)

Wettelijk vertegenwoordigers van leerling - en leerling zelf (indien 12 jaar en ouder)

Geef voor onderstaande onderdelen aan of u wel of geen toestemming geeft met betrekking tot uitwisseling van gegevens

Geef, indien van toepassing, voor onderstaande onderdelen aan of u wel of geen toestemming geeft met betrekking tot uitwisseling van gegevens

Ondertekening:

Toestemming geeft met betrekking tot uitwisseling van gegevens

Toestemming voor uitwisseling van gegevens

Toestemming voor het uitwisselen van informatie tussen alle betrokkenen

Ondertekening

Wettelijk vertegenwoordiger 1

Wettelijk vertegenwoordiger 2

Leerling

Wettelijk vertegenwoordiger 2
Naam wettelijk vertegenwoordiger 2:	.
Email wettelijk vertegenwoordiger 2:	.