Skip to main content
Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL)

Toestemmingsformulier OZL Midden- en Oost-Brabant

Pagina 1 van 4

Toestemmingsverklaring regio Midden- en Oost-Brabant

Van ouders en/of leerling aan Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL)

Uitgaande van de wet- en regelgeving rondom privacy en gebruik van persoonsgegevens door derden vragen wij u deze toestemmingsverklaring in te vullen. U geeft hiermee toestemming voor het gebruik van persoonsgegevens en medische gegevens ten behoeve van de onderwijskundige ondersteuning van uw zoon/ dochter.

Alle ingevoerde e-mailadressen in deze online-toestemmingsverklaring ontvangen automatisch een afschrift van het door u ingestuurde formulier van regio OZL Midden- en Oost-Brabant.

Wettelijk vertegenwoordigers van leerling - en leerling zelf (indien 12 jaar en ouder)

Velden met een * zijn verplicht

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
- - Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Door geen toestemming te geven voor het uitwisselen van gegevens, kan deze toestemmingsverklaring niet in behandeling genomen worden.

Geef voor onderstaande onderdelen aan of u wel of geen toestemming geeft met betrekking tot uitwisseling van gegevens
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

U heeft hier nee ingevuld. U moet zich realiseren dat u hiermee de communicatie belemmert tussen de consulent OZL en andere betrokkenen.

Geef, indien van toepassing,  voor onderstaande onderdelen aan of u wel of geen toestemming geeft met betrekking tot uitwisseling van gegevens
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

U heeft hier nee ingevuld. U moet zich realiseren dat u hiermee de communicatie belemmert tussen de consulent OZL en andere betrokkenen.

Ongeldige invoer

U heeft hier nee ingevuld. U moet zich realiseren dat u hiermee de communicatie belemmert tussen de consulent OZL en andere betrokkenen.

Ondertekening:

  • Indien één wettelijk vertegenwoordiger tekent, verklaart deze dat deze persoon de enig wettelijk vertegenwoordiger is. (Maak keuze 1)
  • Indien sprake is van twee wettelijk vertegenwoordigers die tegelijkertijd kunnen ondertekenen, dan dient deze tweede persoon dit formulier mede te ondertekenen. (Maak keuze 2)
  • Indien sprake is van twee wettelijk vertegenwoordigers welke niet in staat zijn of niet in de mogelijkheid zijn om beiden tegelijkertijd te tekenen, dan dient deze tweede persoon dit formulier afzonderlijk op diens eigen naam in te vullen, te ondertekenen en te versturen. (Maak keuze 1)
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer



U kunt het formulier ondertekenen nadat u de ingevulde gegevens heeft gecontroleerd.



Schoolgegevens

Naam school: .
Naam contactpersoon: .
Adres school: .
Telefoonnummer school: .
Naam leerling: .
Geboortedatum leerling: .
Toestemming voor uitwisseling van gegevens: .
 

Toestemming geeft met betrekking tot uitwisseling van gegevens

Positie Naam Uitwisseling toestaan
Leerkracht 1
/ docent 1 - mentor:
. .
Intern begeleider
zorg- ondersteuningscoördinator:
. .
Leerkracht 2
/ docent 2 - mentor:
.
Remedial teacher
/ leerlingbegeleider:
.
Directeur
/ afdelingsleider:
.
Overige betrokkenen: .
 

Toestemming voor uitwisseling van gegevens

Geeft u toestemming voor uitwisseling van gegevens (telefonisch, per e-mail) met anderen waar noodzakelijk voor een goede begeleiding: .
Positie Naam Uitwisseling toestaan
Behandelend arts: .
Psycholoog: .
Fysiotherapeut: .
Consulent OZL Educatieve: .
Pedagogisch medewerker: .
Vrijwilliger 1: .
Vrijwilliger 2: .
Coördinator vrijwilligersorganisatie: .
Overige betrokkenen: .
 

Toestemming voor het uitwisselen van informatie tussen alle betrokkenen

Geeft u toestemming voor het uitwisselen van informatie ook per groeps-e-mail, betreffende het onderwijs voor uw zoon/ dochter tussen alle betrokkenen (denk aan ouders, school, zorgverleners, vrijwilligers): .
Geeft u toestemming voor het opnemen van de persoonsgegevens van uw zoon/ dochter in het (geautomatiseerde) systeem van OZL IJsselgroep ten behoeve van de consulent OZL en de onder zijn/ haar verantwoordelijkheid vallende medewerker(s): .
 

Ondertekening

Verklaring ingevuld op: . Plaats: .
 

Wettelijk vertegenwoordiger 1

Naam wettelijk vertegenwoordiger 1: .
Email wettelijk vertegenwoordiger 1: .
Telefoon vertegenwoordiger 1: .
 

Leerling

Naam leerling: .
Email leerling: .
 
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Uitgaande van de wet- en regelgeving rondom privacy en gebruik van persoonsgegevens door derden, verklaart OZL IJsselgroep deze gegevens strikt te gebruiken ten behoeve van de begeleiding van uw zoon / dochter. De door u ingevulde contactgegevens zijn nodig om een goede onderwijsondersteuning voor uw kind te kunnen uitvoeren. OZL IJsselgroep voert deze opdracht uit conform de landelijke afspraken op basis van de wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en is daarvoor in afwachting van het vaststellen van de definitieve Verwerkersovereenkomst tussen Stichting OZL in de regio en de PO-Raad, VO-Raad en MBO-Raad (nog nader te noemen datum en plaats).

Alle ingevoerde e-mailadressen in deze online-toestemmingsverklaring ontvangen automatisch een afschrift van het door u ingestuurde formulier van regio OZL Midden- en Oost-Brabant.