Skip to main content
Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL)

Aanmeldformulier OZL Midden- en Zuid-Limburg

Aanmeldformulier regio OZL Midden- en Zuid-Limburg

Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL)

Uitgaande van de wet- en regelgeving rondom privacy en het gebruik van persoonsgegevens door derden, vragen wij u dit aanmeldformulier in te vullen. De door u ingevulde contactgegevens zullen gebruikt worden om de onderwijsondersteuning voor de hieronder genoemde leerling te kunnen uitvoeren. Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen voert deze opdracht uit conform de landelijke afspraken op basis van de wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en is daarvoor in afwachting van het vaststellen van de definitieve Verwerkersovereenkomst tussen Stichting OZL in de regio en de PO-Raad, VO-Raad en MBO-Raad (nog nader te noemen datum en plaats).

Alle ingevoerde e-mailadressen in dit online-aanmeldformulier ontvangen automatisch een afschrift van het door u ingestuurde formulier van regio OZL Midden- en Zuid-Limburg.

Schoolgegevens

Velden met een * zijn verplicht

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Onjuiste notatie, vul de postcode in als 1111 DD of 1111DD
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Onjuiste notatie, vul het telefoonnummer in als 0612345678 of 06 12345678 of 06-12345678
Ongeldige invoer

Leerlinggegevens

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
- - Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Onjuiste notatie, vul de postcode in als 1111 DD of 1111DD
Ongeldige invoer

Ouder | voogd 1

Ongeldige invoer
Onjuiste notatie, vul het telefoonnummer in als 0612345678 of 06 12345678 of 06-12345678
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Ouder | voogd 2

Ongeldige invoer
Onjuiste notatie, vul het telefoonnummer in als 0612345678 of 06 12345678 of 06-12345678
Ongeldige invoer

Hulpvraag aan Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL)

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Indien anders dan bovengenoemde contactpersoon, graag naam en functie toevoegen.
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Maak hieronder uw keuze voor de consulent OZL aan wie u dit formulier wilt sturen.
Ongeldige invoer

U kunt het formulier ondertekenen nadat u de ingevulde gegevens heeft gecontroleerd.



Schoolgegevens
Datum: .
Naam school: .
Straatnaam school: .
Huisnummer school: .
Postcode school: .
Plaats school: .
Type onderwijs: .
Naam contactpersoon: .
Functie contactpersoon: .
Tel contactpersoon: .
Email contactpersoon: .
 

Leerlinggegevens
Naam leerling: .
Geslacht leerling: .
Groep klas leerling: .
Geboortedatum leerling: .
Straatnaam leerling: .
Huisnummer leerling: .
Postcode leerling: .
Plaats leerling: .
 

Ouder | voogd 1
Naam ouder voogd 1: .
Telefoon ouder voogd 1: .
Email ouder voogd 1: .
 

Hulpvraag aan Onderwijsondersteuning Zieke Leerlingen (OZL)
Uw hulpvraag:
.
 
Toestemming consulent ozl gebruik contactgegevens: .
 

Andere contactpersoon
Naam contactpersoon optioneel: .
Functie contactpersoon optioneel: .
 

Consulent OZL

  
Consulent OZL .
 
Uw handtekening hierboven
Ongeldige invoer

Alle ingevoerde e-mailadressen in dit online-aanmeldformulier ontvangen automatisch een afschrift van het door u ingestuurde formulier van regio OZL Midden- en Zuid- Limburg.